A doença meningocócica
A doença meningocócica é causada pela Neisseria meningitidis (NM), bactéria Gram-negativa que, quando encapsulada, está mais associada às doenças invasivas, dentre as quais se destacam a sepse e a meningite.
Sua cápsula também está relacionada à resistência imunológica e é a base para classificação dos meningococos em sorogrupos. A infecção pela bactéria NM ocorre de forma endêmica em todo o mundo e, no Brasil, é o patógeno mais frequentemente envolvido nos casos de meningite bacteriana. A NM é classificada em 12 diferentes sorogrupos, de acordo com a composição antigênica da cápsula polissacarídica, sendo que os sorogrupos A, B, C, Y, W e X são responsáveis por praticamente todos os casos da doença.
A transmissão da NM pode ocorrer por meio de gotículas respiratórias, contato direto com sujeitos infectados, ou, mais frequentemente, com carreadores assintomáticos, especialmente em indivíduos não imunizados previamente.
A idade de distribuição da doença meningocócica ocorre em dois picos: o maior em bebês, causado pelo desaparecimento de anticorpos maternos, e um pico secundário em adolescentes e adultos jovens, causado pela alta taxa de colonização nasofaríngea.
As taxas de letalidade em nosso país são elevadas, ao redor de 20% considerando todos os sorogrupos, podendo chegar a 50% quando há apresentação clínica de meningococcemia. Em decorrência do seu perfil clínico e epidemiológico, bem como de suas altas taxas de morbimortalidade, a doença meningocócica impõe a necessidade de estratégias de prevenção por meio da vacinação.
Colonização nasofaríngea2,4-6 A NM é a única bactéria Gram-negativa que coloniza a nasofaringe dos seres humanos. Sob algumas circunstâncias, pode invadir a corrente sanguínea e causar doença meningocócica invasiva (meningite ou sepse).
A transição entre colonização e doença invasiva pode ocorrer a qualquer momento, desde um dia até aproximadamente duas semanas depois da aquisição da bactéria. Dados internacionais apontam como principais carreadores os adolescentes e adultos jovens. Uma revisão sistemática e metanálise incluindo 89 estudos representativos de 28 países, com o objetivo de entender a epidemiologia e a dinâmica de transmissão da infecção meningocócica, avaliaram a prevalência de carreadores da NM em todas as idades.
Como resultado, observou-se um pico de 23,7% em adolescentes de 19 anos de idade, contra 4,5% na infância e 7,8% na idade adulta.
Fatores de risco para a doença meningocócica
Fatores individuais
• Idade (crianças pequenas e adolescentes);
• Asplenia funcional ou anatômica e doenças relacionadas;
• Deficiência dos componentes terminais da via comum do sistema complemento;
• Sistema imunológico debilitado por terapia, como eculizumabe e corticoide (doses altas e por longo prazo); • Infecções do trato respiratório, como por influenza;
• Pessoas vivendo com HIV/Aids. Fatores ambientais
• Condições climáticas que favorecem a lesão da mucosa (baixa umidade).
Fatores sociais e econômicos
• Viver em condições aglomeradas e/ou compartilhar dormitórios (universidades, acampamentos, centros militares);
• Tabagismo ativo e passivo;
• Contato íntimo (beijar);
• Visitas frequentes a lugares muito movimentados, incluindo bares e baladas;
• Microbiologistas expostos rotineiramente ao meningococo;
• Viajantes para ou residentes de locais onde o meningococo é endêmico.
Sinais e Sintomas da Doença Meningocócica
Sinal ou grupo de sintomas
• Febre*
• Náusea, vômitos
• Mal-estar geral
• Letargia
Septicemia > Morte por falência cardíaca
• Dor no membro/articulação
• Mãos e pés frios e tempo de preenchimento capilar aumentado
• Palidez/cianose
• Taquicardia
• Taquipneia/dispneia, hipóxia
• Rigidez
• Oligúria/sede
• Exantema em qualquer parte do corpo (pode ser tardio)
• Dor abdominal (por vezes, diarreia)
• Lentidão/confusão/alteração do estado de consciência (sinal tardio)
• Hipotensão (muito tardio, sinal pré-terminal)
• Deterioração rápida
Meningite > Morte por aumento da pressão intracraniana
• Cefaleia intensa
• Rigidez da nuca (pode não estar presente em crianças pequenas)
• Lentidão/confusão/alteração do estado de consciência
• Convulsões (sinal tardio)
• Déficits neurológicos focais incluindo envolvimento dos pares cranianos e pupilas dilatadas/assimétricas/fracamente reativas (sinal tardio)
*A febre geralmente está ausente em bebês com menos de três meses de idade.
A ordem de aparecimento dos sintomas é variável. Alguns sintomas podem não estar presentes.
Adaptado de: Meningitis Research Foundation. Meningococcal Meningitis and Septicaemia – Guidance Notes. Diagnosis and Treatment in General Practice, 2014
Epidemiologia da doença meningocócica no Brasil
Seis sorogrupos da NM são responsáveis pela maioria dos casos de doença invasiva reportados no planeta: A, B, C, W, X e Y. A distribuição dos sorogrupos varia conforme o grupo etário e a localização geográfica. Sua predominância também pode mudar em um período muito curto de tempo. Portanto, a vigilância epidemiológica é fundamental no controle de doenças infecciosas.
Assim como ocorre em nível global, considerando sua dinamicidade, a epidemiologia da doença meningocócica vem apresentando mudanças ao longo dos últimos anos em todas as regiões do Brasil. Apesar de o sorogrupo C ainda prevalecer, observa-se aumento do número de casos por outros sorogrupos.
Proporção dos sorogrupos identificados causando meningite em 2019, por região do país
A vigilância epidemiológica no Brasil e no mundo tem mostrado aumento na incidência e disseminação da Doença Meningocócica Invasiva (DMI) pelo sorogrupo W nos últimos anos.
A doença por esse sorogrupo pode apresentar evolução, gravidade e desfecho negativo piores quando comparados com outros sorogrupos, além de possuir uma diversidade de variantes de cepa e ter diferenças nas faixas etárias afetadas.
Esses fatores têm chamado a atenção das autoridades de saúde nacionais quanto à necessidade de uma estratégia de vacinação com resposta rápida, adaptada e direcionada para conter a disseminação deste sorogrupo.
No estado de Santa Catarina, o sorogrupo W foi responsável por 39,3% dos casos, em 2018, com 90% de identificação dos sorogrupos, e letalidade geral de 18%. Já em 2019, o sorogrupo W foi responsável por 28,1% dos casos, a letalidade geral foi de 21,3% e houve 84,4% de identificação de sorogrupos.
Importância de vacinar adolescentes
Como apresentado, os adolescentes e os adultos jovens são os principais portadores de NM na nasofaringe, transmitindo a bactéria para as demais faixas etárias. Estão, portanto, em maior risco de DMI devido a comportamentos ambientais e sociais que resultam em contato próximo, os quais promovem a transmissão e aumentam a colonização. Esse grupo é importante na epidemiologia, transmissão e prevenção da DMI.
A mortalidade associada à DMI é estimada em cerca de 5%-10%, enquanto sequelas clínicas graves, tais como amputações de membros, convulsões, paralisias, perda auditiva e visual, distúrbios psicológicos e déficits neurológicos, ocorrem em 12%-20% dos sobreviventes.
Como os adolescentes e adultos jovens são os carreadores primários do meningococo, a vacinação dessa população pode diminuir a colonização e a transmissão, resultando tanto na proteção direta (vacinados) quanto indireta (não vacinados).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que estratégias de vacinação meningocócica sejam implementadas em países com taxas endêmicas moderadas ou elevadas de doença, assim como naqueles com epidemias frequentes.
Considerando a seriedade da DMI, por conta de suas complicações e do elevado risco de colonização e doença em adolescentes, vários países, com base em orientações de sociedades médicas especializadas, têm como estratégia recomendar a vacinação desse grupo (rotina primária, reforços ou catch-up).
Vacinas Meningocócicas
Desde 2010, a vacina recomendada e disponibilizada pelo Ministério da Saúde no sistema público de saúde é a meningocócica C (MenC) para crianças menores de 5 anos (até 4 anos, 11 meses e 29 dias) e adolescentes de 11 a 14 anos.
De rotina, o esquema é feito em três doses, aos 3 e 5 meses e um reforço aos 12 meses. Crianças de 1 a 4
anos não vacinadas previamente podem receber uma dose da vacina.
Os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs) disponibilizam a vacina para alguns grupos de pacientes com comorbidades.
A partir de 2020, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) oferece a vacina meningocócica ACWY para adolescentes de 11 e 12 anos, ao invés da MenC. Os CRIEs oferecem essa mesma vacina para pessoas em uso de eculizumabe para tratamento de Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN).
Pela Sociedade Brasileira de Imunização (SBIm), a recomendação é que seja, sempre que possível, utilizada a vacina meningocócica ACWY em todas as doses, inclusive para os reforços de crianças previamente vacinadas com MenC.
Intercambialidade entre vacinas meningocócicas 3,25,26
Em pacientes que receberam a vacina meningocócica ACWY-TT ou outra vacina meningocócica conjugada anteriormente, uma dose de reforço feita com a ACWY-TT proporcionou títulos protetivos entre 99% e 100% dos indivíduos avaliados.
Não existem, entretanto, dados na literatura sobre intercambialidade entre as diferentes vacinas meningocócicas conjugadas ACWY nas doses realizadas na primovacinação.
Crianças vacinadas com vacina meningocócica C podem se beneficiar do uso da vacina meningocócica ACWY a fim de ampliar a proteção, respeitando-se um intervalo mínimo de um mês da última dose de vacina meningocócica C.
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Esquema posológico primário da vacina meningocócica ACWY-TT
Idade da primeira dose de 6 semanas a < 6 meses
Série primária 2 doses*
Dose de reforço 12 meses
* intervalo mínimo de pelo menos 2 meses entre as doses. *
Idade da primeira dose de 6 meses a < 12 meses
Série primária 1 dose
Dose de reforço 12 meses**
**Intervalo mínimo de pelo menos 2 meses após a primeira dose.
Idade da primeira dose ≥ 12 meses
Série primária 1 dose
Dose de reforço Não há dose de reforço
Sempre que possível, considerar aplicações simultâneas na mesma visita;
• Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita subsequente, respeitando-se sempre o esquema por faixa etária previsto em bula;
• Eventos adversos significativos devem ser notificados às autoridades competentes.
Imunogenicidade
Diversos estudos científicos demonstraram a segurança e imunogenicidade, assim como a persistência de anticorpos por até 5 anos em diversas faixas etárias (bebês, lactentes, adolescentes e adultos), evidenciando adequada resposta imune para estes grupos.
Recentemente, estudos demonstraram proteção a longo prazo mensurando a persistência de anticorpos até 10 anos após a vacinação primária nas faixas etárias entre 1 a 55 anos de idade. A
vacina meningocócica ACWY-TT é a única vacina meningocócica quadrivalente que tem estudos em bebês a partir de seis semanas de vida.
Segurança
Os eventos adversos mais comuns incluem: perda de apetite, irritabilidade, sonolência, cefaleia, febre, inchaço, dor e rubor no local da injeção e fadiga.
Todos os eventos adversos devem ser notificados à agência reguladora de saúde e também ao laboratório fabricante da vacina pelo SAC (número disponível na bula e embalagem da vacina), desde os mais comuns até reações leves ou graves.
Utilização em populações especiais
Gravidez
Estudos com a vacina meningocócica ACWY-TT em animais não indicam efeitos prejudiciais diretos ou indiretos relacionados à fertilidade, à gestação, ao desenvolvimento embriofetal, ao parto ou ao desenvolvimento pós-natal.
A vacina meningocócica ACWY-TT só deve ser usada durante a gravidez se for claramente necessário e se as possíveis vantagens superarem os riscos potenciais para o feto. A experiência no uso desta vacina em gestantes é limitada. Categoria C de risco na gravidez.
Lactação
A vacina meningocócica ACWY-TT só deve ser usada durante o aleitamento se as possíveis vantagens superarem os riscos potenciais. Não se avaliou a segurança do uso dessa vacina em mulheres que estejam amamentando. Não se sabe se essa vacina é excretada no leite humano. Essa vacina não deve ser usada sem orientação médica por mulheres grávidas ou que estejam amamentando.
Incompatibilidades e Coadministração com as demais vacinas do calendário
A vacina meningocócica ACWY-TT pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário de rotina, a depender da faixa etária. Para detalhes de coadministração por faixa etária, consulte a bula. Se a vacina meningocócica ACWY-TT tiver de ser coadministrada com outra vacina injetável, ambas devem sempre ser aplicadas em locais diferentes.
